До питання корекції порушень кальцієвого гомеостазу у дітей з вродженою патологією опорно-рухового апарату

life-admin
Комментарии к записи До питання корекції порушень кальцієвого гомеостазу у дітей з вродженою патологією опорно-рухового апарату отключены

Квашніна Л.В., Поліщук Т.А.*

ДУ “Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України“

* ДУ “Інститут травматології та ортопедії АМН України“

Маса кісткової тканини закладена з дитинства, асоціюється з ризиком розвинення остеопенії та остеопорозу в подальшому протягом всього життя. Особливого значення набуває стан кісткової тканини в ортопедо-травматологічній практиці. Його погіршення негативно впливає на репаративний остеогенез після остеотомій та зламів кісток, сповільнює формування диспластичних суглобів, погіршує місцеве кровопостачання та умови для проведення функціональної терапії.

Профілактика та лікування порушень кальцій-фосфорного обміну і структурно-функціональних змін кісткової системи є одним з важливих моментів в комплексному лікуванні дітей з вродженою патологією опорно-рухового апарату [1]. Вроджена дисплазія (ВД) кульшового суглоба (КС) і вроджений вивих стегна (ВВСт) – найбільш розповсюджений вид деформації опорно-рухового апарату у дітей – 38-40 випадків на 1000 новонароджених дітей [2]. В основі лікування ВДКС та ВВСт лежить фіксація стегон дитини в положенні відведення у різноманітних відвідних пристроях, в залежності від віку (профілактичні штанці, стремена Павліка, відвідний апарат, тощо). Лікування у відвідному пристрої завершується тільки по досягненні нормальних за віком показників розвитку КС. Прискорення формування кульшового суглоба є першочерговим завданням дитячого ортопеда при лікуванні вродженої дисплазії та вродженого вивиху стегна. Відомо, що результати та тривалість лікування знаходяться в прямій залежності від терміну його початку (чим раніше воно розпочато, тим вища ефективність), від ступеню порушень співвідношень в КС (дисплазія, підвивих чи вивих), а також від цілого ряду обтяжуючих факторів, неабияке місце серед яких посідають порушення обміну кальцію та вітаміну Д, рахіт, штучне вигодовування, дисбактеріоз кишечнику, тощо [3, 4, 5].

Сучасні методи діагностики та моніторингу перебігу порушень формування кульшового суглоба дозволяють оцінити в динаміці процес формування КС та потребу у більш або менш тривалому лікуванні. Лікування дітей першого року життя проводиться під контролем ультразвукового дослідження стану КС, а після досягнення 8-10 міс – під рентгенологічним контролем. При цьому оцінюються співвідношення в КС, кут нахилу даху кульшової западини (кістковий та хрящовий дах – при УЗД), розміри та форма ядра окостеніння голівки стегнової кістки.

Для сприятливого формування КС важливе значення має вітамінотерапія. У дітей віком від 3 місяців до 3 років часто спостерігається гіповітаміноз Д. Крім того, особливості лікування дітей з порушеннями формування КС (перебування в стаціонарі, обмеження рухомості) сприяють порушенню обміну речовин. Тому в комплексному лікуванні хворих на ВДКС та ВВСт значне місце займають препарати вітаміну Д та кальцію.

Останнім часом, в практичній діяльності, ми почали застосовувати у дітей з порушеннями формування КС, починаючи з 6-місячного віку, комплексний препарат “Кальціум-Д“.

Пропонуємий препарат „Кальціум-Д” (сироп) виробництва фірми „Індоко ремедіс лімітед” (Індія), діючими компонентами якого, у 5 мл сиропу, є карбонат кальцію у дозі еквівалентній 250 мг елементарного мінералу та холекальциферол (125 МО). Терапевтичний ефект обумовлений комплексною дією компонентів препарату.

Діти комплексно спостерігалися в ДУ “Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України“ та ДУ “Інститут травматології та ортопедії АМН України“. Всього під спостереженням протягом останнього року знаходилось 48 хворих з порушеннями формування КС у віці від 3 міс. до 3-х років, що лікувались консервативно з застосуванням відвідних пристроїв. Серед них дисплазію КС діагностовано у 19 пацієнтів, вроджений підвивих стегна – у 17, та ВВСт ІІІ-ІУ ст. – у 12 випадках. У всіх пацієнтів патологію КС було діагностовано у віці 3-4 міс. при огляді в Інституті травматології та ортопедії і відразу, після встановлення діагнозу розпочато лікування відвідними пристроями – до 6-7 міс. у стременах Павлика, в подальшому лікування продовжували у відвідному апараті «Ортотех-сервіс». Окрім лікування відвідними пристроями, діти отримували вітамін Д3 у дозі 1000 МО, тривалість лікування залежала від ступеня Д-вітамінної недостатності та вмісту кальцію у сироватці крові. В 31 випадку вітамін Д3 застосовувався в комбінації з “Кальціумом-Д“ з 6-ти місячного віку. В групі дітей з дисплазією КС “Кальціум-Д“ отримували 13 дітей, при вродженому підвивиху стегна – 10, а при ВВСт ІІІ-ІУ ст. – 9 пацієнтів. “Кальціум-Д“ обов’язково призначався у випадках обтяжливої спадковості дітям, що народилися передчасно та тим пацієнтам, які мали в анамнезі дисбактеріоз кишечнику, або процес лікування перебігав повільно. Слід зазначити, що призначення “Кальціуму-Д“ в усіх спостерігаємих хворих призводило до прискорення формування КС. Так у випадках, коли при УЗД кульшових суглобів спостерігалось сповільнене формування ядер окостеніння голівки стегнової кістки (14 випадків), призначення “Кальціуму-Д“ призвело до позитивних змін (візуалізація ядер окостеніння, або нормалізація їх розмірів) у 13 хворих вже при наступному огляді через 1-1,5 місяці (рис. 1, 2). Тоді як у дітей, що отримували тільки вітамін Д3 (10 пацієнтів), позитивна динаміка спостерігалась тільки в 4-х випадках и була менш вираженою (рис. 3).

1

Рис. 1. УЗД хворої Т. з дисплазією кульшових суглобів:

а/ на початку лікування, вік 6 міс.;

б/ через 1,5 міс. після початку лікування із застосуванням “Кальціуму-Д“.

2

Рис. 2. УЗД кульшових суглобів хворої С. (5,5 міс.) із затримкою формування кульшових суглобів:

а/ до лікування;

б/ через 1,5 міс. після початку лікування з застосуванням “Кальціуму-Д“, норма

3

Рис. 3. УЗД хворого В. 6 місяців з дисплазією кульшових суглобів:

а/ на початку лікування;

б/ через 2 міс. після початку лікування без застосування “Кальціуму-Д“, ядра окостеніння не візуалізуються, кістковий еркер закруглений.

В більш старшому віці, при рентгенологічному обстеженні, динаміка формування ядер окостеніння голівок стегнових кісток у хворих, що отримували “Кальціум-Д“ значно випереджала таку у дітей з аналогічним вихідним станом кульшових суглобів, яким препарат не призначався (рис. 4, 5, 6).

4

Рис. 4. Рентгенограми кульшових суглобів хворої М. (6,5 міс.) з дисплазією кульшових суглобів

а/ початок лікування ;

б/ через 6 міс. від початку лікування із застосуванням “Кальціуму-Д“ – добре сформовані ядра окостеніння голівок стегнових кісток та нормалізація кута нахилу даху кульшових западин.

5

Рис. 5. Рентгенограми кульшових суглобів хворої К. (5,5 міс.) з дисплазією правого кульшового суглоба та підвивихом лівого стегна:

а/ до лікування;

б/ через 8 міс. від початку лікування із застосуванням “Кальціуму-Д“ – добре сформовані ядра окостеніння голівок стегнових кісток та нормалізація кута нахилу даху кульшових западин.

6

Рис. 6. Рентгенограми кульшових суглобів хворого П. (6 міс.) з дисплазією кульшових суглобів в динаміці:

а/ до лікування;

б/ через 3 міс. від початку лікування (відвідний апарат та вітамін Д3 в профілактичній дозі) – ледь простежуються ядра окостеніння голівок стегнових кісток та майже не змінився кут нахилу даху кульшових западин, у зв’язку з чим призначено “Кальціум-Д“;

в/ через 6 міс. від початку лікування – краще сформувалися ядра окостеніння голівок стегнових кісток та зменшився кут нахилу даху кульшових западин.

Препарати кальцію та вітаміну Д застосовуються в дитячій ортопедичній практиці не тільки при вродженій патології кульшових суглобів, а і при набутій, зокрема при ускладненнях пупкового сепсису з розвиненням гострого гематогенного остеомієліту стегнової кістки, гнійного кокситу, внаслідок яких відбувається порушення формування суглобів з виникненням патологічного вивиху стегна. Лікування в таких випадках спрямоване не тільки на усунення запалення, а й на відновлення форми та структури ураженого проксимального відділу стегна. Такі хворі, як і при вроджених порушеннях формування кульшового суглоба, потребують фіксації у відвідних пристроях. Препарати кальцію та вітаміну Д3 в таких випадках прискорюють процес. При призначенні “Кальціуму-Д“ під час консервативного лікування наслідків гнійних уражень кульшових суглобів на період фіксації у відвідному апараті досягався позитивний результат у вигляді відновлення співвідношень та форми суглобових кінців (рис.7).

 

7

Рис. 7. Рентгенограми кульшових суглобів хворого Т. (9 міс.) з наслідками двобічного гнійного кокситу в динаміці:

а/ початок лікування (відвідний апарат та вітамін Д3 в профілактичній дозі);

б/ через 3 міс. в процесі лікування, призначено “Кальціум-Д“;

в/ в 1 рік, 9 міс. – повне відновлення співвідношень в кульшових суглобах та нормалізація форми та структури голівок стегнових кісток.

Як показали проведені дослідження (табл.1), у всіх обстежених дітей, до проведення курсу лікування, визначено зміни біохімічних показників в крові, рівень яких залежав від тяжкості перебігу захворювання (зниження вмісту загального кальцію, неорганічного фосфору, транспортної форми вітаміну D3 (25ОНD3) в сироватці крові, підвищення активності лужної фосфатази). Для корекції гіпокальціємії та D-гіповітамінозу діти отримували 250 мг кальцію з препаратом «Кальціум-Д» та 2 000 МО вітаміну D3 на добу протягом 30-45 днів. Тривалість лікування визначалася тяжкістю захворювання. Основною метою лікування було усунення головних симптомів захворювання з боку кісткової систем та нормалізація показників фосфорно-кальцієвого обміну.

Таблиця 1 – Біохімічні показники крові у дітей

Показник Групи дітей
до лікування після курсу лікування не отримували лікування
25ОНD3, нг/мл 8,43±0,85 36,0±3,6* 12,5±2,0
Кальцій, ммоль/л 1,95±0,03 2,23±0,04* 1,85±0,09
Фосфор, ммоль/л 1,55±0,03 1,80±0,07* 1,30±0,08
Активність лужної фосфатази, О/л 314,0±14,5 183,6±6,7* 296,0±12,4

Примітка: * — різниця вірогідна між групами до та після лікування (р<0,05)

 

Після проведення медикаментозного курсу відмічалось зменшення та усунення основних клінічних проявів хвороби, нормалізація рівня кальцію та фосфору, зниження активності лужної фосфатази у сироватці крові. Враховуючи, що вміст 25 ОНD3 значно підвищився, але не нормалізувався (необхідний рівень 25 ОНD3 складає більш 40нг/мл), що також стосується і вмісту кальцію (нормальний рівень кальцію складає 2,25-2,75 ммоль/л), доцільним вважаємо подовження курсу на 2-4 тижні, залежно від тяжкості захворювання.

Таким чином, на основі проведеного дослідження і результатів клінічного спостереження за хворими в динаміці, можна зробити висновок про високу ефективність препарату „Кальціум-Д” для корекції гіпокальціємії у дітей раннього віку з вродженою та набутою патологією кульшового суглоба.

Враховуючи, що перебіг захворювання відбувається зі зниженням вмісту кальцію та рівня 25ОНD3 в сироватці крові, застосування “Кальціуму-Д“ у дітей до 3-х років з патологією кульшового суглоба прискорює процес лікування, що дозволяє скоріше нормалізувати стан суглобів та звільнити дитину від відвідних пристроїв.

Відсутність алергічних явищ, токсичної, або побічної дії препарату дозволяє віднести „Кальціум-Д” до групи високотолерантних кальцій-D3-вміщуючих препаратів, а зручна для використання у педіатричній практиці форма (сироп у флаконі з мірним ковпачком, який дозволяє чітко контролювати призначену дозу), робить його особливо актуальним в лікуванні дітей раннього віку.