Стан процесів мініралізації кісткової тканини та корекція її порушень у дітей раннього віку з вродженою та набутою паталогією опорно-рухового апарату

life-admin
Комментарии к записи Стан процесів мініралізації кісткової тканини та корекція її порушень у дітей раннього віку з вродженою та набутою паталогією опорно-рухового апарату отключены

Л.В. Квашніна, Т.А. Поліщук

ДУ «Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України», м. Київ

ДУ «Інститут травматології та ортопедії АМН України», м. Київ

Резюме.Наведено особливості перебігу та діагностики деформацій опорнорухового апарату у дітей — вродженої дисплазії кульшового суглоба та вродженого вивиху стегна. Для корекції порушень кальційфосфорного обміну і остеопенічного синдрому у дітей раннього віку з вродженою та набутою патологією опорнорухового апарату використовували препарат «КальціумД», який відноситься до групи комбінованих препаратів кальцію і вітаміну Д.

Ключові слова: вроджена дисплазія кульшового суглоба, вроджений вивих стегна, профілактика, лікування, «КальціумД».

Порушення структури і функції органів, які беруть участь у регуляції фосфорнокальцієвого обміну, є причиною або обтяжують різні захворювання, що розвиваються протягом життя дитини. Найбільш часто у дітей раннього віку зустрічається рахіт, обумовлений дефіцитом вітаміну Д і порушенням регуляції фосфорнокальцієвого обміну. Цей період життя дитини відноситься до критичного періоду.

У дитячому віці існує декілька критичних періодів інтенсивного росту і формування скелету, в період яких діють певні «фактори ризику», що провокують розвиток остеопенічних реакцій різного ступеня тяжкості.

Критичні періоди розвитку кісткової системи:

І — Внутрішньоутробний (І–ІІ триместри):

  • тканинне диференціювання.

ІІ — Внутрішньоутробний (ІІІ триместр):

  • ріст і диференціювання опорних тканин;
  • насиченість і депонування білкових та мінеральних речовин.

ІІІ — Ранній грудний і дошкільний вік:

  • етапне диференціювання і моделювання кісткової системи;
  • формування рахіту.

IV — Шкільний і підлітковий вік:

  • завершення диференціювання та накопичення кіс ткової маси;
  • розвиток остеопеній і остеохондропатій.

На думку С. Cooper (1993), «нарушения фосфорно-кальциевого обмена, являясь широко распространенным заболеванием, может рассматриваться как частая причина заболеваемости и повышения расходов на здравоохранение во всем мире».

Стан фосфорнокальцієвого обміну має велике значення в поліпшенні процесів остеогенезу. Профілактика та лікування його порушень і структурнофункціональних змін кісткової системи є одним з важливих моментів у комплексному лікуванні дітей з вродженою патологією опорнорухового апарату [4]. Вроджена дисплазія (ВД) кульшового суглоба (КС) і вроджений вивих стегна (ВВСт) — найбільш розповсюджений вид деформації опорнорухового апарату у дітей — 38–40 випадків на 1000 новонароджених дітей [5]. В основі лікування ВДКС та ВВСт лежить фіксація стегон дитини в положенні відведення у різноманітних відвідних пристроях, залежно від віку (профілактичні штанці, стремена Павлика, відвідний апарат тощо). Лікування у відвідному пристрої завершується тільки по досягненню нормальних за віком показників розвитку КС. Прискорення формування КС є першочерговим завданням дитячого ортопеда при лікуванні ВД та ВВСт. Відомо, що результати та тривалість лікування прямо залежать від терміну його початку (чим раніше воно розпочато, тим вища ефективність), від ступеня порушень співвідношень у КС (дисплазія, підвивих чи вивих), а також від цілого ряду факторів, неабияке місце серед яких посідають порушення обміну кальцію та вітаміну Д, рахіт, штучне вигодовування, дисбактеріоз кишечнику тощо [1–3, 6].

Сучасні методи діагностики та моніторингу перебігу порушень формування КС дають змогу оцінити в динаміці процес формування КС та потребу у більш або менш тривалому лікуванні. Лікування дітей першого року життя проводиться під контролем ультразвукового дослідження (УЗД) стану КС, а після досягнення 8–10 міс. — під рентгенологічним контролем. При цьому оцінюються співвідношення в КС, кут нахилу даху кульшової западини (кістковий та хрящовий дах — при УЗД), розміри та форма ядра окостеніння голівки стегнової кістки.

Для сприятливого формування КС важливе значення має вітамінотерапія. У дітей віком від 3 місяців до 3 років часто спостерігається гіповітаміноз Д. Крім того, особливості лікування дітей з порушеннями формування КС (перебування в стаціонарі, обмеження рухомості) сприяють порушенню обміну речовин. Тому в комплексному лікуванні хворих на ВДКС та ВВСт значне місце посідають препарати вітаміну Д і кальцію.

Останнім часом у практичній діяльності ми почали застосовувати у дітей з порушеннями формування КС, починаючи з 6місячного віку, комплексний препарат «КальціумД».

Діючими компонентами препарату «КальціумД» (сироп) виробництва фірми «Індоко ремедіс лімітед» (Індія), у 5 мл сиропу, є карбонат кальцію у дозі еквівалентній 250 мг елементарного мінералу та холекальциферол (125 МО). Терапевтичний ефект обумовлений комплексною дією компонентів препарату.

Діти комплексно спостерігалися в ДУ «Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України» та ДУ «Інститут травматології та ортопедії АМН України». Всього під спостереженням протягом останнього року знаходилось 48 хворих з порушеннями формування КС у віці від 3 міс. до 3 років, що лікувались консервативно із застосуванням відвідних пристроїв. Серед них дисплазію КС діагностовано у 19 пацієнтів, вроджений підвивих стегна — у 17, та ВВСт ІІІ–ІV ст. — у 12 випадках. У всіх пацієнтів патологію КС діагностовано у віці 3–4 міс. при огляді в ДУ «Інститут травматології та ортопедії АМН України» і відразу після встановлення діагнозу розпочато лікування відвідними пристроями — до 6–7 міс. у стременах Павлика, в подальшому лікування продовжували у відвідному апараті «Ортотехсервіс». Окрім лікування відвідними пристроями, діти отримували вітамін Д3 у дозі 1000 МО, тривалість лікування залежала від ступеня Двітамінної недостатності та вмісту кальцію у сироватці крові. В 31 випадку вітамін Д3 застосовувався в комбінації з «КальціумД» з 6місячного віку. В групі дітей з дисплазією КС «КальціумД» отримували 13 дітей, при вродженому підвивиху стегна — 10, а при ВВСт ІІІ–ІV ст. — 9 пацієнтів. «КальціумД» обов’язково призначався у випадках обтяжливої спадковості дітям, що народилися передчасно, та тим пацієнтам, які мали в анамнезі дисбактеріоз кишечнику, або процес лікування перебігав повільно. Слід зазначити, що призначення «КальціумД» в усіх досліджуваних хворих призводило до прискорення формування КС. Так, у випадках, коли при УЗД КС спостерігалось сповільнене формування ядер окостеніння голівки стегнової кістки (14 випадків), призначення «КальціумД» сприяло позитивним змінам (візуалізація ядер окостеніння, або нормалізація їх розмірів) у 13 хворих вже при наступному огляді через 1–1,5 міс. (рис. 1, 2). Тоді як у дітей, що отримували тільки вітамін Д3 (10 пацієнтів), позитивна динаміка спостерігалась тільки в 4 випадках і була менш вираженою (рис. 3).

Рис. 1. УЗД хворої Т. з дисплазією кульшових суглобів:

а) на початку лікування, вік 6 міс.;

б) через 1,5 міс. після початку лікування із застосуванням «Кальціум<Д».

Рис. 2. УЗД кульшових суглобів хворої С. (5,5 міс.) із затримкою формування кульшових суглобів:

а) до лікування;

б) через 1,5 міс. після початку лікування із застосуванням «Кальціум<Д» — норма.

Рис. 3. УЗД хворого В. (6 міс.) з дисплазією кульшових суглобів:

а) на початку лікування;

б) через 2 міс. після початку лікування без застосування «Кальціум-Д» — ядра окостеніння не візуалізуються, кістковий еркер закруглений.

У більш старшому віці, при рентгенологічному обстеженні, динаміка формування ядер окостеніння голівок стегнових кісток у хворих, що отримували «КальціумД», значно випереджала таку у дітей з аналогічним вихідним станом КС, яким препарат не призначався (рис. 4, 5, 6).

Препарати кальцію та вітаміну Д застосовуються в дитячій ортопедичній практиці не тільки при вродженій патології КС, але і при набутій, зокрема, при ускладненнях пупкового сепсису з розвиненням гострого гематогенного остеомієліту стегнової кістки, гнійного кокситу, внаслідок яких порушується формування суглобів з виникненням патологічного вивиху стегна. Лікування в таких випадках спрямоване не тільки на усунення запалення, але й на відновлення форми та структури ураженого проксимального відділу стегна. Такі хворі, як і при вроджених порушеннях формування КС, потребують фіксації у відвідних пристроях. Препарати кальцію та вітаміну Д3 у таких випадках прискорюють процес. При призначенні «КальціумД» під час консервативного лікування наслідків гнійних уражень КС на період фіксації у відвідному апараті досягався позитивний результат у вигляді відновлення співвідношень і форми суглобових кінців (рис. 7).

Рис. 4. Рентгенограми кульшових суглобів хворої М. (6,5 міс.) з дисплазією кульшових суглобів

а) початок лікування;

б) через 6 міс. від початку лікування із застосуванням «Кальціум-Д» — добре сформовані ядра окостеніння голівок стегнових кісток та нормалізація кута нахилу даху кульшових западин.

Рис. 5. Рентгенограми кульшових суглобів хворої К. (5,5 міс.) з дисплазією правого кульшового суглоба та підвивихом лівого стегна:

а) до лікування;

б) через 8 міс. від початку лікування із застосуванням «Кальціум-Д» — добре сформовані ядра окостеніння голівок стегнових кісток та нормалізація кута нахилу даху кульшових западин.

Рис. 6. Рентгенограми кульшових суглобів хворого П. (6 міс.) з дисплазією кульшових суглобів e динаміці:

а) до лікування;

б) через 3 міс. від початку лікування (відвідний апарат та вітамін Д3 в профілактичній дозі) — ледь простежуються ядра окостеніння голівок стегнових кісток та майже не змінився кут нахилу даху кульшових западин, у зв’язку з чим призначено «Кальціум<Д»;

в) через 6 міс. від початку лікування — краще сформувалися ядра окостеніння голівок стегнових кісток та зменшився кут нахилу даху кульшових западин.

Як показали проведені дослідження (табл.), у всіх обстежених дітей до проведення курсу лікування визначено зміни біохімічних показників у крові, рівень яких залежав від тяжкості перебігу захворювання (зниження вмісту загального кальцію, неорганічного фосфору, транспортної форми вітаміну Д3 (25ОНD3) у сироватці крові, підвищення активності лужної фосфатази). Для корекції гіпокальціємії та Dгіповітамінозу діти отримували 250 мг кальцію з препаратом «КальціумД» та 2 000 МО вітаміну Д3 на добу протягом 30–45 днів. Тривалість лікування визначалася тяжкістю захворювання. Основною метою лікування було усунення головних симптомів захворювання з боку кісткової систем і нормалізація показників фосфорнокальцієвого обміну.

Після проведення медикаментозного курсу відмічалось зменшення та усунення основних клінічних проявів хвороби, нормалізація рівня кальцію та фосфору, зниження активності лужної фосфатази у сироватці крові. Враховуючи, що вміст 25 ОНD3 значно підвищився, але не нор малізувався (необхідний рівень 25 ОНD3 становить понад 40 нг/мл), що також стосується і вмісту кальцію (нормальний рівень кальцію — 2,25–2,75 ммоль/л), доцільним вважаємо подовження курсу на 2–4 тижні, залежно від тяжкості захворювання.

Рис. 7. Рентгенограми кульшових суглобів хворого Т. (9 міс.) з наслідками двобічного гнійного кокситу в динаміці:

а) початок лікування (відвідний апарат та вітамін Д3 в профілактичній дозі);

б) через 3 міс. у процесі лікування, призначено «Кальціум<Д»;

в) в 1 рік 9 міс. — повне відновлення співвідношень у кульшових суглобах ы нормалізація форми та структури голівок стегнових кісток.

Таблиця 1.Біохімічні показники крові у дітей

Показник Групи дітей
до лікування після курсу лікування не отримували лікування
25ОНD3, нг/мл 8,43±0,85 36,0±3,6* 12,5±2,0
Кальцій, ммоль/л 1,95±0,03 2,23±0,04* 1,85±0,09
Фосфор, ммоль/л 1,55±0,03 1,80±0,07* 1,30±0,08
Активність лужної фосфатази, О/л 314,0±14,5 183,6±6,7* 296,0±12,4

Проведені дослідження дають змогу стверджувати, що «КальціумД», який містить в 5 мл 625 мг карбонату кальцію (250 мг елементарного мінералу) та 125 МО холекальциферола (вітамін Д3), відноситься до групи комбінованих препаратів кальцію і вітаміну Д. Доведено ефективність комбінованої терапії солями кальцію і вітаміну Д для досягнення кращого ефекту в профілактиці і лікуванні порушень кальційфосфорного обміну і остеопенічного синдрому у дітей раннього віку з вродженою та набутою патологією КС.

Даний підхід дає змогу потенціювати їх антиостеопорозні властивості, а також знижувати частоту і вираженість побічних ефектів.

«Кальціум-Д» сприяє підвищенню у сироватці крові рівня 25(ОН) — вітаміну Д3, підсилює інтестинальну абсорбцію кальцію, а також сприяє його включенню до кристалічної решітки гідроксиапатиту.

ЛІТЕРАТУРА

  1. Витамин Д и костная система / Г. В. Гайко А. В. Калашников, А. Т. Бруско [и др.]. — К. : Книга плюс, 2008. — 176 с.
  2. Дамбахер М. А. Остеопороз и активные метаболиты витамина Д. / М. А. Дамбахер, Е. Шахт ; пер. с нем. — Switzerland, Basle : EULAU Publishers, 1996. — 123 с.
  3. Квашніна Л. В. Застосування препарату «Кальціум$D» для корекції синдрому гіпокальціємії у дітей, хворих на рахіт / Л. В. Квашніна, Л. І. Апуховська, Л. В. Антоненко // Перинатология и педиатрия. — 2007. — № 3 (31). — С. 59—63.
  4. Крись$Пугач А. П. Остеопенический синдром и остеопороз у детей и подростков / А. П. Крись-Пугач, Т. А. Кинчая-Полищук // Ортопед. травмат. протезир. — 2000. — № 2. — С. 35—39.
  5. Куценок Я. Б. Врожденная дисплазия тазобедренного сустава. Врожденный вывих и подвывих бедра / Я. Б. Куценок, Э. А. Рулла, В. В. Мельник. — К. : Здоровья, 1992. — 184 с.
  6. Поворознюк В. В. Остеопенічний синдром у дітей та підлітків : фактори ризику, діагностика, профілактика / В. В. Поворознюк, А. Б. Віленський, Н. В. Григор’єва. — К., 2002. — 28 с.